Deri Grefti ve Flep ile Onarım

Deri grefti ve flep, vücudun bir bölgesinde oluşan doku kaybını başka bir bölgeden alınan dokuyla kapatmaya yarayan, rekonstrüktif cerrahinin iki temel yöntemidir. Travma, tümör cerrahisi, yanık, enfeksiyon ya da iyileşmeyen yaralar sonrasında oluşan ve doğrudan dikilerek kapatılamayan açıklıklarda bu yöntemlerden biri ya da ikisi birlikte kullanılır.

İki yöntem arasındaki temel fark kan dolaşımıdır. Deri grefti, kendi kan dolaşımı olmadan aktarılan ve yerleştirildiği alıcı bölgenin tabanından beslenen ince bir deri parçasıdır. Flep ise kendi damar beslenmesiyle birlikte taşınan bir doku bloğudur; deri, yağ, fasya, kas ve hatta kemik içerebilir. Bu fark, hangi yöntemin hangi yarada kullanılabileceğini belirler.

Greft daha basit bir yöntemdir; ancak beslenmesini alttaki dokudan aldığı için iyi kanlanan bir yara tabanına ihtiyaç duyar. Açıkta tendon, kemik, kıkırdak, damar ya da implant bulunan defektlerde greft yeterli olmaz; bu durumlarda kendi dolaşımını beraberinde getiren flep yöntemleri tercih edilir.

Deri, yüzeydeki ince epidermis ile altındaki daha kalın dermis katmanından oluşur. Dermis, deriye dayanıklılık ve esneklik kazandıran kolajen ağını, kıl köklerini, ter bezlerini ve ince damar ağını barındırır. Deri greftinin kalınlığı, dermisin ne kadarının aktarıldığına göre tanımlanır ve greftin davranışını belirler.

Deri, altındaki yağ dokusu, fasya ve kaslar aracılığıyla bölgesel damar sistemlerinden beslenir. Vücudun her bölgesinde belirli damarların belirli deri alanlarını beslediği bilinmektedir. Flep cerrahisi bu bilgiye dayanır: taşınacak doku, onu besleyen damar ya da damar ağıyla birlikte planlanır ve bu bağlantı korunarak yeni yerine aktarılır. Damarların deriye ulaştığı noktaların ayrıntılı bilinmesi, daha ince ve verici alanda daha sınırlı etki yaratan flep tasarımlarını mümkün kılmıştır.

Deri greftleri kalınlıklarına göre iki ana gruba ayrılır. Kısmi kalınlıkta (ince) deri grefti, epidermis ile dermisin bir bölümünü içerir; geniş alanları kapatmak için uygundur ve tutunması görece kolaydır. Çok geniş yüzeylerde greft, ağ biçiminde açılarak genişletilebilir. Bu greftler iyileşme sürecinde daha fazla büzüşme eğilimi gösterir ve renk ile doku uyumu sınırlı kalabilir. Tam kalınlıkta deri grefti ise dermisin tamamını içerir; daha az büzüşür ve çevre deriyle daha uyumlu bir görünüm sağlar. Ancak yalnızca sınırlı büyüklükteki alanlar için kullanılabilir ve çoğunlukla yüz, el gibi görünüm ile işlevin önemli olduğu bölgelerde tercih edilir.

Flepler taşındıkları mesafeye ve beslenme biçimine göre sınıflandırılır. Lokal flepler, defektin komşuluğundaki dokunun ilerletilmesi, döndürülmesi ya da yer değiştirmesiyle hazırlanır; renk ve doku uyumu genellikle iyidir ve yüz bölgesinde sık kullanılır. Bölgesel flepler, daha uzaktaki bir dokunun ana damar bağlantısı korunarak defekte çevrilmesiyle oluşturulur. Serbest flepte ise doku, damarlarıyla birlikte tamamen ayrılır ve alıcı bölgedeki damarlara mikrocerrahi ile bağlanır.

Flepler içerdikleri dokuya göre de adlandırılır: yalnızca deri ve yağ içeren flepler, fasyayı da kapsayan fasyokutan flepler, kas ya da kas ve deri içeren flepler ile kemik içeren flepler bunlardan bazılarıdır. Hangi tipin seçileceği, defektin ihtiyaç duyduğu doku türüne ve hacmine göre belirlenir.

Greft uygulamasında önce alıcı bölge temizlenir ve kanlanan bir taban hazırlanır. Kısmi kalınlıkta greftler özel bir aletle, genellikle uyluk ya da kalça bölgesinden ince bir tabaka hâlinde alınır. Tam kalınlıkta greftler ise kulak arkası, köprücük kemiği üstü veya kasık gibi bölgelerden alınır ve verici alan doğrudan dikilerek kapatılır. Greft alıcı bölgeye yerleştirilip sabitlenir; üzerine, greftin kaymasını ve altında sıvı birikmesini önleyen baskılı bir pansuman uygulanır.

Flep cerrahisinde ise taşınacak doku, besleyici damarları korunarak dikkatle hazırlanır ve defekt bölgesine aktarılır. Lokal fleplerde işlem çoğu zaman bir iki saat içinde tamamlanırken, mikrocerrahi gerektiren serbest flep ameliyatları çok daha uzun sürebilir. Flep yerleştirildikten sonra dolaşımı kontrol edilir, verici alan uygun yöntemle kapatılır ve gerekirse dren yerleştirilir.

Küçük greft ve lokal flep uygulamaları lokal anestezi ile yapılabilir ve kişi çoğu zaman aynı gün evine dönebilir. Geniş greftler, bölgesel ya da serbest flepler genellikle genel anestezi altında uygulanır.

Hastanede kalış süresi yönteme göre değişir. Flep cerrahisinden sonra ilk günlerde dokunun rengi, ısısı ve dolaşımı düzenli aralıklarla kontrol edildiği için yatarak izlem gereklidir; serbest flep uygulamalarında bu izlem daha sıkıdır. Bacaktaki onarımlarda yatak istirahati ve kademeli hareket planı da kalış süresini etkiler.

Greftin tutunması ilk günlerde başlar. İlk aşamada greft, alttaki yara tabanından sızan sıvıyla beslenir; ardından birkaç gün içinde alıcı bölgedeki damarlarla bağlantı kurar. Bu nedenle ilk pansuman genellikle 5–7 gün sonra açılır ve bu süre boyunca greftin kaymaması için bölge hareketsiz tutulur. Tutunan greft başlangıçta pembe-kırmızı renktedir; rengi ve dokusu aylar içinde olgunlaşır.

Flep cerrahisinden sonra ilk günler dolaşım açısından en kritik dönemdir; flebin rengi, ısısı ve kanlanması düzenli olarak izlenir. Dolaşımda bir sorun fark edildiğinde erken müdahale gerekebilir. Fleplerde ilk dönemde şişlik belirgindir ve haftalar içinde azalır; nihai görünüm aylar içinde ortaya çıkar. Bazı fleplerde iyileşme tamamlandıktan sonra inceltme ya da şekillendirme amacıyla küçük düzeltmeler planlanabilir.

Kısmi kalınlıkta greft alınan verici alan, yüzeysel bir sıyrık gibi iyileşir ve genellikle 2–3 hafta içinde kapanır; bu dönemde hassasiyet ve akıntı olabilir. Zamanla verici alanda renk farkı kalabilir.

Günlük yaşama dönüş, onarılan bölgeye ve uygulanan yönteme göre değişir. Yüz ve gövdedeki küçük greft ya da lokal flep uygulamalarından sonra çoğu kişi bir iki hafta içinde masa başı işine dönebilir. Bacak ve ayaktaki onarımlarda ise ayağa kalkma ve yük verme, hekimin önerdiği takvimle kademeli olarak başlatılır; bu süreç haftalar sürebilir.

Spora dönüş, greftin ve flebin olgunlaşma düzeyine bağlıdır. Onarılan bölgeyi germeyen hafif egzersizler genellikle birkaç hafta sonra mümkün olurken, temas sporları ve ağır kuvvet çalışmaları için daha uzun süre beklenir. El ve eklem bölgelerindeki onarımlardan sonra fizik tedavi desteği, hareket genişliğinin korunmasına yardımcı olabilir.

Greft uygulamalarında en önemli olasılık greftin kısmen ya da tamamen tutmamasıdır. Greftin altında kan veya sıvı birikmesi, kayma, enfeksiyon ve yetersiz kanlanan yara tabanı bu duruma yol açabilir. İyileşme sürecinde greftin büzüşmesi, eklem üzerinde çekme ve renk farkı da görülebilir.

Flep cerrahisinde başlıca risk, flebin dolaşımında yaşanabilecek sorunlardır. Toplardamar dönüşünün bozulması ya da atardamar beslenmesinin yetersiz kalması, flebin kenarında ya da nadiren tamamında doku kaybına yol açabilir; bu durumda ek cerrahi gerekebilir. Verici alanda iz, his değişikliği, sıvı birikimi ve bazı kas fleplerinde güç kaybı olası sorunlar arasındadır. Bu riskler ve önleme yolları ameliyat öncesi görüşmede ayrıntılı olarak ele alınır.

Greft ve flep ile onarımda öncelikli amaç, defektin sağlıklı ve dayanıklı bir dokuyla kalıcı olarak kapatılması ve bölgenin işlevinin korunmasıdır. Aktarılan doku, alındığı bölgenin özelliklerini taşımaya devam eder; bu nedenle renk, kalınlık ve doku açısından çevreyle bir miktar farklılık göstermesi beklenir.

Onarılan bölgenin görünümü aylar içinde belirgin biçimde değişir; şişlik azalır, renk oturur ve sınırlar yumuşar. Bazı kişilerde iyileşme tamamlandıktan sonra flep inceltme, iz düzeltme ya da renk uyumunu artırmaya yönelik ek işlemler planlanabilir. Sonuç; defektin büyüklüğüne, bölgeye ve kişinin iyileşme özelliklerine bağlıdır.

Deri grefti ve flep, pek çok rekonstrüktif girişimin ortak aracıdır. Deri tümörlerinin çıkarılması sonrası oluşan açıklıkların onarımı deri kanserleri cerrahisi kapsamında, iyileşmeyen yaraların hazırlanması ve kapatılması kompleks yara onarımı kapsamında, daha geniş ve çok katmanlı doku kayıplarının onarımı ise yumuşak doku rekonstrüksiyonu başlığı altında ele alınır.

Bazı durumlarda greft öncesinde yapay dermis görevi gören dermal matrisler, geniş alanlarda bitişik sağlıklı deriyi genişletmek için doku genişleticiler ya da negatif basınçlı yara tedavisi plana eklenebilir. Rekonstrüktif cerrahinin genel ilkeleri için rekonstrüktif cerrahi nedir yazısına, ilgili diğer uygulamalar için rekonstrüktif cerrahi sayfasına göz atabilirsiniz. Bursa'da muayene günleri ve randevu bilgisi için iletişim ve muayene günleri sayfasını kullanabilirsiniz.